Partea a II-a
Ghid de diagnostic și terapie pentru diabetul mellit
gestational (GDM)
Ghidurile bazate pe dovezi ale Societății germane de
diabet pentru diagnostic, terapie și îngrijire ulterioară Orientări (2018)
Diabetul
gestațional este una dintre cele mai frecvente complicații în timpul sarcinii (în
Germania, aproximativ 10% femei sunt afectate)! Prin urmare, fiecare femeie
însărcinată ar trebui să participe la screening-ul pentru prevenire și apoi
deja în primul trimestru de sarcină (între 24 și 28 de săptămâni) trebuie
examinat metabolismul zahărului. În grupurile cu risc crescut
(supraponderalitate, obezitate sau alte manifestări ale sindromului metabolic) ar
trebui investigat mai devreme - încă din a 20-a săptămână de sarcină.
În Germania, este
o examinare cerută de lege și este menționată în pașaportul de sarcină al
mamei, dar în multe cazuri în care apar complicații se constată că examinarea a
fost făcută prea târziu sau deloc; și astfel, diagnosticul precoce a fost
ratat. Sindromul metabolic (care urmează să fie investigat în caz de
obezitate!) este unul dintre principalele riscuri pentru dezvoltarea diabetului
zaharat gestațional (GDM).
Un sindrom metabolic
este un semn al unui risc semnificativ crescut de diabet (prin urmare, este
denumit prediabet). Semnele sunt: excesul de greutate orobezitate (în special
cu creșterea procentului de grăsime abdominală), creșterea presiunii sângelui,
creșterea nivelului lipidelor din sânge și metabolismul carbohidraților redus
(sensibilitate redusă la insulină sau rezistență crescută la insulină).
Dacă femeia
este deja afectată înainte de sarcină, o rezistență crescută la insulină poate
fi observată încă din săptămâna a 20-a de sarcină; aceasta
corespunde unui deficit relativ de insulină, care apoi perturbă metabolismul
glucidic și se poate dezvolta un ciclu vicios cu un metabolism din ce în ce mai
slab. (Kautzky 1997).
Kautzky-Willer A.
și colab. Pronunțată rezistența la insulină
și secreția inadecvată a celulelor ß caracterizează diabetul gestațional slab
în timpul și după sarcină. Îngrijirea
diabetului, 1997/20; 11 Pentru rezistența la insulină și pentru tulburarea
de secreție a insulinei, există parțial o predispoziție genetică, în care
simptomele clinice apar totuși sub diferite forme și după perioade diferite de
curs, deoarece prin intermediul stilului de viață factorii acceleratori sau
influențele inhibitoare (influențele epigenetice) apar. Factorii tipici de accelerație
sunt dieta adversă („carbohidrați rapizi” și dietele bogate în calorii, adică
și datorită consumului excesiv de grăsimi) și a activității fizice prea puține.
Acest rezultat arată o consolidarea reciprocă - procentul excesiv de grăsime corporală
(supraponderalitate sau obezitate) și tulburarea metabolismului insulinei. De
asemenea, se observă, de obicei, un metabolism perturbat al grăsimilor
(reducerea adiponectinei și creșterea leptinei), precum și mesaje inflamatorii
crescute (factori inflamatori precum TNF-α și diferiți parametri surogat pentru
stres oxidativ crescut.
În plus față de semnele sindromului metabolic,
ar trebui să se acorde atenție și simptomelor specifice diabetului zaharat
(poliurie îndemnată, polidipsie puternică a setei, niveluri mai ridicate de
zahăr în urină (bandă test) glucozurie). Apoi, trebuie investigat imediat
dacă există un diabet zaharat încă nedescoperit.
Alte riscuri de
dezvoltare a diabetului gestațional (GDM):
• femei cu vârsta
peste 45 de ani
• femeile cu un
IMC peste 30
• dacă sarcina cu
diabet gestațional a fost deja prezentă în trecut (risc de repetare)
• dacă anterior
existau niveluri de zahăr din sânge crescute marginal, indiferent de sarcină
• dacă s-a născut
deja un copil cu o greutate mai mare de 4500 g
• dacă părinții
sau frații și surorile cu diabet există în familia femeii însărcinate
• dacă există
tensiune arterială crescută
• boli vasculare,
cum ar fi boli coronariene, tulburări circulatorii periferice sau tulburări ale
circulației interne
Riscul de
reapariție a diabetului la alte sarcini (în culturile noastre la femei de
origine caucaziană) este de 35-50%. Pentru grupurile etnice cu un risc ridicat
de diabet (de exemplu, în Asia, Australia, America Latină), riscul de succesiune
crește la 50-84%.
Factori de risc
pentru posibilitatea de reapariție a diabetului gestațional GDM sunt (în plus
față de riscurile pentru prima apariție):
• Obezitate
(IMC> 30)
• Numărul de
sarcini *
• Diagnosticul
de diabet înainte de a 24-a săptămână de sarcină în sarcinile anterioare
• Terapia
necesară cu insulină
• Distanță mai
mică de 24 de luni între sarcini
• Creșterea în greutate de peste 3 kg între
sarcini
• creșterea glicemiei la două luni după
naștere.
* La femeile cu
GDM în prima sarcină, dar nu și în cea de-a doua sarcină, riscul crește de 6,3
ori în cea de-a treia sarcină (IC 95% 4,5-9,0). La femeile cu GDM la ambele
sarcini, riscul crește de 25,9 ori.
Analiza glicemiei din sângele venei - dacă este necesar, după testul oral de încărcare a glucozei
Diagnosticul
trebuie făcut pe baza măsurării glicemiei din sângele preluat din venă în
conformitate cu standardele de laborator certificate. Măsurarea glicemiei din
sângele capilar (de exemplu, de pe degete sau lobul urechii) și măsurarea cu un
instrument pentru testarea glicemiei nu mai sunt permise deoarece acest lucru
este inexact.
Diabetul
gestațional este suspectat dacă se măsoară o valoare a glicemiei peste valoarea
standard. Prima suspiciune apare atunci când nivelul glicemiei depășește 92 mg
/ dl (5,1 mmol / l). Dacă acesta este cazul, este esențial să faceți o a doua
măsurare într-o altă zi.
Un diabet
gestațional este diagnosticat dacă nivelurile de glucoză din sânge de la 92-125
mg / dl (5,1-6,9 mmol / l) apar la începutul sarcinii. Cu o valoare a HbA1c ≤ 5,9%
este puțin probabil diabetul zaharat, dar un diabet gestațional timpuriu poate
fi încă prezent. Prin urmare, este absolut necesară o determinare suplimentară
a glicemiei. Pentru valori HbA1c de 5,9-6,4%, se recomandă un test oral de
încărcare a glucozei (oGTT) pentru clarificări suplimentare. La valori HbA1 ≥
6,5% este detectat diabetul.
Controlul și terapia diabetului
gestațional
După
ce mama și tatăl copilului au fost informați despre conexiunile și riscurile,
modificările necesare sau optimizarea stilului de viață, acestea sunt discutate
în detaliu și aplicate pe termen mediu și lung. Aceasta se referă la subiecte
legate de dietă și activitate fizică, precum și de gestionarea greutății -
dezvoltarea țintă a greutății (limite recomandate de creștere fiziologică în
greutate în timpul sarcinii).
În
plus, femeile însărcinate ar trebui să fie instruite pentru a-și controla
singure glicemia. În cazul persistenței nivelurilor ridicate, farmacoterapia
trebuie explicată și inițiată.
Frecvența
auto-controalelor este ajustată continuu, la nivel individual, în funcție de
cursul terapiei și rezultatele măsurate.
Auto-măsurarea
glicemiei la femeile gravide necesită controale în ceea ce privește executarea
corectă și sistemul de măsurare a glucozei din sânge la domiciliu.
Femeile
însărcinate ar trebui să primească jurnale adecvate pentru documentare și ar
trebui, de asemenea, să fie ghidate către documentația corectă.
Controale suplimentare efectuate de
ginecolog
În
plus față de verificările nivelului de glucoză din sânge și măsurătorile
corecte efectuate de către femeia gravidă, ginecologul verifică numeroși alți
parametri și clarifică cursul tratamentului necesar - inclusiv dacă este
indicată terapia cu insulină. Acest lucru necesită apoi o pregătire intensivă a
femeilor însărcinate de către experți instruiți (de ex. dieteticieni
certificați de stat).
Îmbunătățirea stilului de viață - Dieta și
activitatea fizică
În
scopul nutriției, se aplică criteriile recomandate într-un set echilibrat de
alimente sănătoase. În esență, glucidele metabolizabile rapid trebuie evitate
sau cel puțin reduse semnificativ (băuturi dulci, zahăr, dulciuri, produse din
făină albă și, eventual, cartof și orez prăjit). De asemenea, trebuie evitate
alimentele bogate în calorii; pe de altă parte, o mulțime de alimente vitale și
bogate în fibre ar trebui să fie echilibrate (acest lucru nu înseamnă că toți
carbohidrații * ar trebui evitați - dar alegeți „carbohidrații lent”
metabolizabili în combinația potrivită cu alimente bogate în proteine (cu
conținut scăzut de grăsimi) carne slabă de pasăre; pește și leguminoase, nuci
și semințe) și acizi grași valoroși (în special acizii grași omega-3 DHA și EPA
din pește sau surse alternative.
*
Recomandările dietetice oferă adesea informații atât de abstracte, încât dieta
ar trebui să conțină 40-50% carbohidrați, 20% proteine și 30-35% grăsimi;
carbohidrații nu trebuie să fie mai puțin de 40% din dietă sau 175g.
Acest
lucru nu este o recomandare suficientă deoarece face trimitere la caracteristicile
de calitate (diferențele dintre carbohidrați și efectele insulinei trebuie să
fie analizate în raport cu asocierea alimentelor). De asemenea, nu doar 175g
carbohidrați pot fi definite ca o cantitate minimă, deoarece aceasta nu acoperă
diferențele de necesarul de calorii în funcție de diferite dimensiuni ale
corpului și activități fizice. Astfel de declarații generale și abstracte pot
fi foarte inadecvate.
În
ceea ce privește activitatea fizică, exercițiile de rezistență sunt cele mai
eficiente (de exemplu, mersul pe jos mai rapid - jogging), pentru care ar
trebui alocat cel puțin o oră pe zi (împărțită în două etape de 30 de minute
sau trei calupuri de 25 de minute fiecare). Orice exercițiu suplimentar este
bun, dacă nu este prea intens sau dacă nu provoacă disconfort. Un tracker de
activitate fizică (smartphone sau ceas inteligent special) este bun. Ar trebui efectuați
aproximativ 8000 până la 10.000 de pași pe zi. Creșterea activității fizice,
precum și reducerea greutății (în caz de obezitate) ar trebui, în mod ideal, să
înceapă la planificarea sarcinii și, dacă nu este posibil, ar trebui să înceapă
cel târziu în primul trimestru al
sarcinii, deoarece abia mai târziu poate deveni mult mai dificil.
Institutul
Federal pentru Agricultură și Nutriție (BLE) oferă o mulțime de recomandări și
materiale utile pentru stiluri de viață sănătoase prin intermediul paginii de
pornire „Sănătos în viață”. De asemenea, puteți descărca o publicație detaliată
(număr special cu informații de fundal și surse de literatură, precum și
recomandări de acțiune) despre subiectele promovării sănătății în timpul
sarcinii. Acest număr special cu recomandările de acțiune este disponibil și în
limba engleză.
Prof. Dr. Werner Seebauer este Decan al Association of German Preventologists, directorul departamentului de Medicină Preventivă - Institutul de Științe Transculturale din domeniul sănătății (Universitatea Europeană Viadrina) și directorul departamentului de Medicină Preventivă din cadrul NESA (The New European Surgical Academy). Din anul 2000, prof. dr. Werner Seebauer a lucrat doar în medicină preventivă, după zece ani petrecuți la Spitalul Universitar din Frankfurt. De asemenea, este implicat în formarea profesioniștilor din domeniul medical în ceea ce privește prevenția și nutriția