Partea a II-a

Ghid de diagnostic și terapie pentru diabetul mellit gestational (GDM)

Ghidurile bazate pe dovezi ale Societății germane de diabet pentru diagnostic, terapie și îngrijire ulterioară Orientări (2018)

Diabetul gestațional este una dintre cele mai frecvente complicații în timpul sarcinii (în Germania, aproximativ 10% femei sunt afectate)! Prin urmare, fiecare femeie însărcinată ar trebui să participe la screening-ul pentru prevenire și apoi deja în primul trimestru de sarcină (între 24 și 28 de săptămâni) trebuie examinat metabolismul zahărului. În grupurile cu risc crescut (supraponderalitate, obezitate sau alte manifestări ale sindromului metabolic) ar trebui investigat mai devreme - încă din a 20-a săptămână de sarcină.

În Germania, este o examinare cerută de lege și este menționată în pașaportul de sarcină al mamei, dar în multe cazuri în care apar complicații se constată că examinarea a fost făcută prea târziu sau deloc; și astfel, diagnosticul precoce a fost ratat. Sindromul metabolic (care urmează să fie investigat în caz de obezitate!) este unul dintre principalele riscuri pentru dezvoltarea diabetului zaharat gestațional (GDM).

Un sindrom metabolic este un semn al unui risc semnificativ crescut de diabet (prin urmare, este denumit prediabet). Semnele sunt: ​​excesul de greutate orobezitate (în special cu creșterea procentului de grăsime abdominală), creșterea presiunii sângelui, creșterea nivelului lipidelor din sânge și metabolismul carbohidraților redus (sensibilitate redusă la insulină sau rezistență crescută la insulină).

Dacă femeia este deja afectată înainte de sarcină, o rezistență crescută la insulină poate fi observată încă din săptămâna a 20-a de sarcină; aceasta corespunde unui deficit relativ de insulină, care apoi perturbă metabolismul glucidic și se poate dezvolta un ciclu vicios cu un metabolism din ce în ce mai slab. (Kautzky 1997).

Kautzky-Willer A. și colab. Pronunțată rezistența la insulină și secreția inadecvată a celulelor ß caracterizează diabetul gestațional slab în timpul și după sarcină. Îngrijirea diabetului, 1997/20; 11 Pentru rezistența la insulină și pentru tulburarea de secreție a insulinei, există parțial o predispoziție genetică, în care simptomele clinice apar totuși sub diferite forme și după perioade diferite de curs, deoarece prin intermediul stilului de viață factorii acceleratori sau influențele inhibitoare (influențele epigenetice) apar. Factorii tipici de accelerație sunt dieta adversă („carbohidrați rapizi” și dietele bogate în calorii, adică și datorită consumului excesiv de grăsimi) și a activității fizice prea puține. Acest rezultat arată o consolidarea reciprocă - procentul excesiv de grăsime corporală (supraponderalitate sau obezitate) și tulburarea metabolismului insulinei. De asemenea, se observă, de obicei, un metabolism perturbat al grăsimilor (reducerea adiponectinei și creșterea leptinei), precum și mesaje inflamatorii crescute (factori inflamatori precum TNF-α și diferiți parametri surogat pentru stres oxidativ crescut.

 În plus față de semnele sindromului metabolic, ar trebui să se acorde atenție și simptomelor specifice diabetului zaharat (poliurie îndemnată, polidipsie puternică a setei, niveluri mai ridicate de zahăr în urină (bandă test) glucozurie). Apoi, trebuie investigat imediat dacă există un diabet zaharat încă nedescoperit.

Alte riscuri de dezvoltare a diabetului gestațional (GDM):

• femei cu vârsta peste 45 de ani

• femeile cu un IMC peste 30

• dacă sarcina cu diabet gestațional a fost deja prezentă în trecut (risc de repetare)

• dacă anterior existau niveluri de zahăr din sânge crescute marginal, indiferent de sarcină

• dacă s-a născut deja un copil cu o greutate mai mare de 4500 g

• dacă părinții sau frații și surorile cu diabet există în familia femeii însărcinate

• dacă există tensiune arterială crescută

• boli vasculare, cum ar fi boli coronariene, tulburări circulatorii periferice sau tulburări ale circulației interne

Riscul de reapariție a diabetului la alte sarcini (în culturile noastre la femei de origine caucaziană) este de 35-50%. Pentru grupurile etnice cu un risc ridicat de diabet (de exemplu, în Asia, Australia, America Latină), riscul de succesiune crește la 50-84%.

Factori de risc pentru posibilitatea de reapariție a diabetului gestațional GDM sunt (în plus față de riscurile pentru prima apariție):

• Obezitate (IMC> 30)

• Numărul de sarcini *

• Diagnosticul de diabet înainte de a 24-a săptămână de sarcină în sarcinile anterioare

• Terapia necesară cu insulină

• Distanță mai mică de 24 de luni între sarcini

 • Creșterea în greutate de peste 3 kg între sarcini

 • creșterea glicemiei la două luni după naștere.

* La femeile cu GDM în prima sarcină, dar nu și în cea de-a doua sarcină, riscul crește de 6,3 ori în cea de-a treia sarcină (IC 95% 4,5-9,0). La femeile cu GDM la ambele sarcini, riscul crește de 25,9 ori.

 Analiza glicemiei din sângele venei - dacă este necesar, după testul oral de încărcare a glucozei

Diagnosticul trebuie făcut pe baza măsurării glicemiei din sângele preluat din venă în conformitate cu standardele de laborator certificate. Măsurarea glicemiei din sângele capilar (de exemplu, de pe degete sau lobul urechii) și măsurarea cu un instrument pentru testarea glicemiei nu mai sunt permise deoarece acest lucru este inexact.

Diabetul gestațional este suspectat dacă se măsoară o valoare a glicemiei peste valoarea standard. Prima suspiciune apare atunci când nivelul glicemiei depășește 92 mg / dl (5,1 mmol / l). Dacă acesta este cazul, este esențial să faceți o a doua măsurare într-o altă zi.

Un diabet gestațional este diagnosticat dacă nivelurile de glucoză din sânge de la 92-125 mg / dl (5,1-6,9 mmol / l) apar la începutul sarcinii. Cu o valoare a HbA1c ≤ 5,9% este puțin probabil diabetul zaharat, dar un diabet gestațional timpuriu poate fi încă prezent. Prin urmare, este absolut necesară o determinare suplimentară a glicemiei. Pentru valori HbA1c de 5,9-6,4%, se recomandă un test oral de încărcare a glucozei (oGTT) pentru clarificări suplimentare. La valori HbA1 ≥ 6,5% este detectat diabetul.

Controlul și terapia diabetului gestațional

După ce mama și tatăl copilului au fost informați despre conexiunile și riscurile, modificările necesare sau optimizarea stilului de viață, acestea sunt discutate în detaliu și aplicate pe termen mediu și lung. Aceasta se referă la subiecte legate de dietă și activitate fizică, precum și de gestionarea greutății - dezvoltarea țintă a greutății (limite recomandate de creștere fiziologică în greutate în timpul sarcinii).

În plus, femeile însărcinate ar trebui să fie instruite pentru a-și controla singure glicemia. În cazul persistenței nivelurilor ridicate, farmacoterapia trebuie explicată și inițiată.

Frecvența auto-controalelor este ajustată continuu, la nivel individual, în funcție de cursul terapiei și rezultatele măsurate.

Auto-măsurarea glicemiei la femeile gravide necesită controale în ceea ce privește executarea corectă și sistemul de măsurare a glucozei din sânge la domiciliu.

Femeile însărcinate ar trebui să primească jurnale adecvate pentru documentare și ar trebui, de asemenea, să fie ghidate către documentația corectă. 

Controale suplimentare efectuate de ginecolog

În plus față de verificările nivelului de glucoză din sânge și măsurătorile corecte efectuate de către femeia gravidă, ginecologul verifică numeroși alți parametri și clarifică cursul tratamentului necesar - inclusiv dacă este indicată terapia cu insulină. Acest lucru necesită apoi o pregătire intensivă a femeilor însărcinate de către experți instruiți (de ex. dieteticieni certificați de stat).

Îmbunătățirea stilului de viață - Dieta și activitatea fizică

În scopul nutriției, se aplică criteriile recomandate într-un set echilibrat de alimente sănătoase. În esență, glucidele metabolizabile rapid trebuie evitate sau cel puțin reduse semnificativ (băuturi dulci, zahăr, dulciuri, produse din făină albă și, eventual, cartof și orez prăjit). De asemenea, trebuie evitate alimentele bogate în calorii; pe de altă parte, o mulțime de alimente vitale și bogate în fibre ar trebui să fie echilibrate (acest lucru nu înseamnă că toți carbohidrații * ar trebui evitați - dar alegeți „carbohidrații lent” metabolizabili în combinația potrivită cu alimente bogate în proteine ​​(cu conținut scăzut de grăsimi) carne slabă de pasăre; pește și leguminoase, nuci și semințe) și acizi grași valoroși (în special acizii grași omega-3 DHA și EPA din pește sau surse alternative.

* Recomandările dietetice oferă adesea informații atât de abstracte, încât dieta ar trebui să conțină 40-50% carbohidrați, 20% proteine ​​și 30-35% grăsimi; carbohidrații nu trebuie să fie mai puțin de 40% din dietă sau 175g.

Acest lucru nu este o recomandare suficientă deoarece face trimitere la caracteristicile de calitate (diferențele dintre carbohidrați și efectele insulinei trebuie să fie analizate în raport cu asocierea alimentelor). De asemenea, nu doar 175g carbohidrați pot fi definite ca o cantitate minimă, deoarece aceasta nu acoperă diferențele de necesarul de calorii în funcție de diferite dimensiuni ale corpului și activități fizice. Astfel de declarații generale și abstracte pot fi foarte inadecvate.

În ceea ce privește activitatea fizică, exercițiile de rezistență sunt cele mai eficiente (de exemplu, mersul pe jos mai rapid - jogging), pentru care ar trebui alocat cel puțin o oră pe zi (împărțită în două etape de 30 de minute sau trei calupuri de 25 de minute fiecare). Orice exercițiu suplimentar este bun, dacă nu este prea intens sau dacă nu provoacă disconfort. Un tracker de activitate fizică (smartphone sau ceas inteligent special) este bun. Ar trebui efectuați aproximativ 8000 până la 10.000 de pași pe zi. Creșterea activității fizice, precum și reducerea greutății (în caz de obezitate) ar trebui, în mod ideal, să înceapă la planificarea sarcinii și, dacă nu este posibil, ar trebui să înceapă cel târziu în primul trimestru  al sarcinii, deoarece abia mai târziu poate deveni mult mai dificil.

Institutul Federal pentru Agricultură și Nutriție (BLE) oferă o mulțime de recomandări și materiale utile pentru stiluri de viață sănătoase prin intermediul paginii de pornire „Sănătos în viață”. De asemenea, puteți descărca o publicație detaliată (număr special cu informații de fundal și surse de literatură, precum și recomandări de acțiune) despre subiectele promovării sănătății în timpul sarcinii. Acest număr special cu recomandările de acțiune este disponibil și în limba engleză.