Diabet în timpul sarcinii. Diabet gestational mellitus (GDM): prevenire, depistare și terapie

MediNews

18.05.2021
341 vizualizari
Printeaza

Diabet în timpul sarcinii. Diabet gestational mellitus (GDM): prevenire, depistare și terapie

MediNews

Partea I

Rezumat
Diabetul în sarcină crește riscul de diabet de tip II după naștere la femei și copii
La femeile supraponderale, riscul de diabet crește indiferent de sarcină. În comparație cu femeile cu greutate normală, rata diabetului a fost de 3,6 ori mai mare pentru supraponderali (IMC 25-30) și de 15 ori mai mare la obezitatea de gradul II (IMC 35-40).
Fiecare kg peste greutatea normală crește riscul de diabet de tip II cu 16%.
În special, riscul crește la diabetul ulterior (de 30 - 43 de ori); este prezent la femeile cu IMB> 30 și diabet gestațional, când creșterea în greutate a fost mai mare de 5 kg. 
Cu o reducere anterioară a greutății de cel puțin 2,5 kg, rata diabetului ar putea fi redusă cu aproximativ 20%.

Bao W., Yeung E. și colab. Riscul pe termen lung de diabet zaharat de tip 2 în raport cu IMC și schimbarea greutății la femeile cu antecedente de diabet zaharat gestațional: un studiu prospectiv de cohortă Diabetologia.2015 iunie; 58 (6): 1212-9.
Obezitatea femeilor însărcinate crește, de asemenea, semnificativ frecvența greutății mari la naștere a copilului (de 2-3 ori mai frecventă macrosomia).
Dieta în timpul sarcinii (compoziție sau calitate), precum și greutatea excesivă a copilului în perioada fetală și după naștere, arată o influență programatică asupra dezvoltării timpurii a copilului în uter. De asemenea, arată o influență formativă asupra dezvoltării ulterioare a obezității și un risc mai mare de diabet de tip II la copil.
Nu uita:
Nutriția timpurie a copiilor are un impact asupra riscului de obezitate al copilului. De exemplu, alăptarea duce la o reducere a riscului de a dezvolta obezitate în copilărie sau la vârsta adultă, comparativ cu situațiile în care nu se alăptează. (DGE în prezent 01/2009)
Sugarii alăptați cu lapte matern au ulterior cu 20% mai puține șanse de a deveni supraponderali și cu 25% mai puține șanse de a suferi de obezitate. Beneficiul persistă cu cât alăptarea a fost mai îndelungată. Cu fiecare lună suplimentară de alăptare (până la 7-9 luni), riscul ulterior de obezitate scade cu 4%. (Koletzko 2011/2012/2013)
Stilul de viață din copilărie și adolescență are o influență decisivă (comportamentul familiei joacă un rol major).
Tratamentul adecvat al diabetului gestațional poate preveni greutatea excesivă la naștere (macrosomia - „mare pentru vârsta gestațională”), dar rețineți că singură nu este suficientă pentru a preveni obezitatea ulterioară, dacă părinții sunt obezi.
Datele studiului sunt neomogene pentru obezitatea ulterioară și diabetul la copii. Numeroase studii au arătat această legătură, dar unele nu au prezentat cifre semnificative.
Pe lângă factorii stilului de viață, factorii genetici joacă roluri diferite în dezvoltarea supraponderalității și a obezității la mamă și copil, care nu pot fi corectate în mod adecvat în analizele statistice, însă diferite corelații pot fi convingătoare.
Numărul copiilor născuți prea mari și prea grei este de 2-3 ori mai des în cazul obezității materne și diabetului gestațional; iar obezitatea este un factor relevant pentru dezvoltarea sindromului metabolic (prediabet), din care se manifestă diabetul de tip 2, dacă acesta persistă mai mulți ani. În funcție de forma de hiperglicemie a mamei în timpul sarcinii, riscul ulterior de diabet la copii crește între 11 și 21% comparativ cu 4% la copiii femeilor fără diabet sau diabet gestațional (Clausen 2008).
Screeningul precoce - controlul de către ginecologi - este foarte important!
Depistarea precoce a riscului de diabet gestațional trebuie efectuată încă din primul trimestru (în prima treime a sarcinii) - între a 24-a și a 28-a săptămână de sarcină. Pentru grupurile de risc, screeningul trebuie efectuat mult mai devreme.
Din motive practice, zahărul din sânge după repaus alimentar și, dacă există o suspiciune de risc, valoarea HbA1c sunt determinate la femeile gravide.
Riscul crește odată cu insuficiența metabolismului glucozei; acest lucru poate fi cel mai bine testat prin testul oral de încărcare a glucozei (OGT). Nivelul zahărului din sânge după repaus alimentar este un test de screening care nu este la fel de fiabil ca OGT, dar din moment ce este mai complex, controlul general în timpul sarcinii se va face cu testul glicemiei în post și extinde determinarea valorii HbA1c în anumite cazuri .
La femeile gravide supraponderale și cu semne de sindrom metabolic (pentru care medicul ar trebui să facă investigații), se recomandă un test oral de încărcare a glucozei; analiza HbA1c („valoarea pe termen lung a zahărului din sânge”) nu este la fel de semnificativă pentru detectarea precoce, este mai bine utilizată pentru controlul terapiei după tulburări observate ale metabolismului zahărului (rezistență la insulină și nivel ridicat de zahăr din sânge).
Clausen TD, Mathiesen ER, Hansen T, et. al. Prevalență ridicată a diabetului de tip 2 și a pre-diabetului la descendenții adulți ai femeilor cu diabet zaharat gestațional sau diabet de tip 1: rolul hiperglicemiei intrauterine.Diabetes Care.2008 februarie; 31 (2): 340-6.
Funcțiile importante și, astfel, riscurile apar în timpul dezvoltării timpurii (începând cu 1000 de zile de viață de la dezvoltarea în uter), dar influențele din copilăria timpurie se pot schimba încă mult, rezultatele studiului ar trebui interpretate în consecință cu previziune.
Influențele asupra metabolismului copilului și în ceea ce privește creșterea greutății corporale fac plauzibil procesul de formare a riscurilor.
În ceea ce privește creșterea în greutate sau necesarul de calorii, toate femeile însărcinate nu ar trebui să mănânce de două ori mai mult („pentru doi”), ci „de două ori mai bine”.
Femeile obeze ar trebui să își reducă greutatea cât mai mult posibil înainte de a-și planifica sarcina!
Nu sunt recomandate dietele de slăbit extrem în timpul sarcinii. O femeie însărcinată supraponderală ar trebui însă să aibă o creștere în greutate mai mică în timpul sarcinii.
Cel mai bine este să slăbești înainte de sarcină. Pentru femeile cu adipozitate, o reducere a greutății de 5-10% din greutatea inițială înainte de sarcină poate avea un efect pozitiv semnificativ asupra sănătății și poate reduce unele riscuri. Din: Dieta și stilul de viață în timpul sarcinii Thieme reprint 2018 (German Journal)
Pentru o femeie însărcinată cu o greutate normală, creșterea în greutate recomandată pentru sarcină este între 11 - 16 kg. Deși ar trebui să fie puțin mai multe kilograme la femeile subponderale, supraponderalitatea ar trebui să crească semnificativ mai puțin (vezi Tabelul 1). Riscul ulterior de supraponderalitate la femei și copii crește mai mult cu o greutate mai mare și mai ales dacă femeile erau supraponderale înainte de sarcină.

Table 1:  IOM Report 2009

Sarcină
IMB (kg/m2)

Greutate totală –

Creșterea în kg

Rata trimestrului 2 și 3

de creștere în greutate kg / săptămână

< 18.5                  subponderal

12,7 - 18,14kg

0,45 kg

18.5 - 24.9  greutate normalaă

11,34 - 15,88kg

0,45 kg

25.0 - 29.9        supraponderal

6,8 - 11,34kg

0,27 kg

>30  obezitatee  

5 - 9,1 kg

0,23 kg

Institutul de Medicină. Creșterea în greutate în timpul sarcinii: reexaminarea liniilor directoare. Washington, D.C .: National Academy Press, 2009

Hivert Research Journal Obesity 2016 Volumul 24, numărul 7; Goldberg, Gail R. Nursing Standard (până în 2013); Rasmussen National Academy Press, 2009; RF Goldstein, JAMA. 2017; Margerison Zilko CE, Revista Americană de Obstetrică și Ginecologie Volumul 202, numărul 6, 2010,

 

Creșterea normală în greutate în timpul sarcinii se calculează pe baza următorilor factori

• La naștere bebelușul dvs. cântărește aproximativ 3.300g.

• În timpul sarcinii, uterul crește semnificativ cu aproximativ 900g

• Placenta cântărește în jur de 600g

• Sânii sunt cu aproximativ 400g mai grei.

• Volumul de sânge crește cu 1.200g.

• Lichidul suplimentar din corp are o greutate de aproximativ 2.600g.

•Aproximativ 2.500g sunt pentru mai multe rezerve de grăsimi care oferă energie suplimentară pentru alăptare.

Necesarul de nutrienți și energie în timpul sarcinii
Necesarul de nutrienți și energie este crescut în timpul sarcinii, dar nu atât de mult încât femeile trebuie să mănânce pentru două persoane. Motto-ul este: nu de două ori mai mult, ci de două ori mai bun!
Necesitatea unor micronutrienți crește mai mult decât necesarul de energie.
Doar în ultimele luni de sarcină, necesarul de energie este cu doar 10% mai mare decât înainte de sarcină.
• În al doilea trimestru de sarcină, necesarul de energie este cu aproximativ 250 kcal pe zi mai mare decât înainte
• În al treilea trimestru (ultimele 3 luni), cererea este cu 500 kcal pe zi mai mare dacă activitatea fizică rămâne neafectată.
Cu toate acestea, multe femei în ultimele luni de sarcină au redus semnificativ activitatea fizică, deci nu este necesar un aport crescut de energie.

Mai multe detalii
Supraponderalitatea, obezitatea și diabetul de tip 2 - riscuri pentru mamă și copil
Creșterea aportului de zahăr intrauterin (glucoză și fructoză) duce la creșterea secreției de insulină fetală. Din hiperinsulinismul fetal se poate dezvolta fetopatia diabetică.
Cantitățile excesive de insulină au un efect de creștere ridicat pe țesutul alb de grăsime și astfel o greutate crescută la naștere (macrosomia "mare pentru vârsta gestațională" - greutatea la naștere peste 90 per centila; 4 kg și mai mult).
Structura  sângelui (hemograma) se poate deteriora (condiții circulatorii mai rele și încărcături cardiovasculare mai mari) și, de asemenea, poate rezulta o formare mai dăunătoare de surfactant fetal (surfactantul este important pentru dezvoltarea pulmonară imediat după naștere); astfel, pot exista mai multe tulburări respiratorii postnatale până la sindromul de detresă respiratorie. În general, riscul nașterii premature cu complicații cunoscute în continuare crește.
De exemplu, studiile din Suedia realizate în perioada 1991 -  2003 arată că, în cazul diabetului gestațional, riscul de a fi născut înainte de a 37-a săptămână de sarcină este cu 68% mai mare (Fadl 2010).
Fadl HE, Ostlund IKM, Magnuson AFK, et. al. Rezultatele materne și neonatale și tendințele de timp ale diabetului zaharat gestațional în Suedia din 1991 până în 2003. Diabet Med.2010 aprilie; 27 (4): 436-41.
La începutul sarcinii, diabetul zaharat poate duce la malformații ale inimii sugarului sau chiar la moarte, dacă este nedetectat și, prin urmare, netratat.
În situația metabolică diabetică a femeilor însărcinate se observă mai des o producție mai mare de lichid amniotic. Acestea și fătul macrosomic (fătul mare sau crescut) pot depăși peretele uterin, astfel încât nașterea amenință să apară adesea cu câteva săptămâni prea devreme. Mai mult, mama poate fi diagnosticată cu așa-numita toxicoză a sarcinii (edem gestoză EPH - Proteinurie - Hipertensiune și cu leziuni hepatice. Este un risc ridicat pentru mamă și copil. Există, de asemenea, mai multe infecții ale tractului urinar, ceea ce crește și riscul nașterilor premature.
Chiar dacă nu există complicații menționate mai sus, numeroase complicații suplimentare în timpul nașterii sunt ridicate pentru mamă și copil. De asemenea, sunt necesare tratamente sau monitorizare în unitățile de terapie intensivă din spital.

Rezumat
Risc pentru mamă și copil în caz de diabet gestațional
         Rata crescută a natalității premature, moartea sugarului sau malformațiile inimii
         Nevoia de monitorizare postnatală și terapii în terapie intensivă
         Nevoia crescută de naștere prin cezariană
         Risc de naștere dificilă (oprirea nașterii; claviculă ruptă, luxație a umărului etc.)
         Hiperbilirubinemie (datorită afectării funcției hepatice)
         În mod similar, există un risc crescut de hipoglicemie după naștere - și dacă hipoglicemia este detectată prea târziu, pot apărea leziuni cerebrale potențiale permanente
         Greutate crescută la naștere, cu risc crescut de obezitate și diabet
         Femeile cu diabet gestațional prezintă un risc crescut semnificativ de preeclampsie (sarcină - toxicoză).
         Femeile cu diabet gestațional au un risc crescut de 50% de a dezvolta diabet de tip 2 pe termen lung.

Societatea germană de diabet e.V., asociația profesională a diabeticilor rezidenți, Societatea germană de ginecologie și obstetrică e.V. și Asociația Profesională a Ginecologilor.

Prof. Dr. Werner Seebauer este Decan al Association of German Preventologists, directorul departamentului de Medicină Preventivă - Institutul de Științe Transculturale din domeniul sănătății (Universitatea Europeană Viadrina) și directorul departamentului de Medicină Preventivă din cadrul NESA (The New European Surgical Academy). Din anul 2000, prof. dr. Werner Seebauer a lucrat doar în medicină preventivă, după zece ani petrecuți la Spitalul Universitar din Frankfurt. De asemenea, este implicat în formarea profesioniștilor din domeniul medical în ceea ce privește prevenția și nutriția


inapoi